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Centro de Hemoterapia Celular em Medicina | Informações para Médicos | Procedimentos especiais (aférese, transfusão intra-uterina)
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Procedimentos especiais de aféreses

I. Introdução:

A palavra aférese, de origem greco-latina, significa “afastar pela força”, ou “retirar”. No campo da Medicina Hemoterápica, traduz-se como a separação e retenção de um componente sangüíneo com retorno, ao doador ou paciente, dos componentes remanescentes.

O termo aférese, em medicina, foi primordialmente utilizado por John Abel em 1914, na palavra plasmaférese, em seu trabalho intitulado “Remoção de plasma com retorno dos corpúsculos – Plasmaférese”, onde reportou que grande quantidade de plasma poderia ser coletado de um animal, se proceder ao retorno dos glóbulos vermelhos.

No início da sua utilização, o procedimento era realizado para a coleta de anti-soro animal eqüino, visando à produção, em larga escala, do soro antitetânico.

A necessidade de grandes quantidades de plasma para combater o choque hemorrágico durante a segunda grande guerra, incitou melhor exploração da plasmaférese humana, tendo sido demonstrada a possibilidade de coleta semanal de plasma para prover este aumento de demanda.

Apesar desta grande descoberta, a técnica manual foi raramente utilizada para procedimentos terapêuticos, pelo tempo que consome para processar a grande quantidade de sangue necessária para a efetividade do tratamento.

Cohn, em 1940 na Universidade de Harvard, Boston, introduziu um equipamento adaptado do modelo E-19 De Laval, um separador utilizado para a preparação de creme de leite, para a separação de grande quantidade de plasma, sendo o ponto de partida para que muitos trabalhos fossem realizados visando melhor desenvolver o conceito da separação mecânica dos componentes sangüíneos humanos “in vivo”.

A perspectiva de uma grande variedade de aplicações clínicas, resultou no desenvolvimento tecnológico de equipamentos cada vez mais sofisticados e seguros, para a realização de procedimentos de hemaféreses, tanto de coleta de componentes para fins transfusionais, como do tratamento de doenças, progresso este, que tem provido poderoso recurso à medicina, para o tratamento de doenças até então consideradas de difícil controle por métodos convencionais, como a púrpura trombocitopênica trombótica, a myasthenia gravis, a polirradiculoneurite de Guillain-Barré, entre outras.

O princípio dos equipamentos de hemaféreses é baseado no processamento do sangue em um circuito extra-corpóreo, separando os diversos componentes por centrifugação e/ou filtração. A centrifugação é mais utilizada para separação e retenção de um componente, enquanto que a filtração, é empregada para reter uma substância específica.

A separação dos componentes sangüíneos por centrifugação é possível pelas suas diferentes densidades, propriedade regida pela lei de Stokes, princípio físico referente ao comportamento de partículas esféricas imersas em um líquido viscoso e submetidas a campo gravitacional, modificada para as condições do sangue por Hawskley e Vand.

Atualmente, existem equipamentos que utilizam técnicas de fluxo contínuo ou descontínuo, permitindo procedimentos rápidos, seguros e efetivos, tornando as hemaféreses terapêuticas de grande utilidade na prática clínica, havendo diversas patologias que podem ser adequadamente controladas com esta modalidade de tratamento. Porém, estes procedimentos não são isentos de riscos, e as indicações devem ser analisadas e discutidas minuciosamente e conjuntamente entre o médico assistente e o hemoterapeuta, considerando a influência deste recurso terapêutico para o curso da patologia, as fases da doença onde deva ser empregado, as contra-indicações gerais e específicas e os seus efeitos colaterais.

II. Critérios de Inclusão:

Idade e peso:
Não há limite de idade para a inclusão dos pacientes para os procedimentos de hemaféreses terapêuticas, desde que haja peso adequado, no mínimo 30 kg, para suportar o volume do circuito extracorpóreo. Os casos pediátricos com peso inferior a 30 Kg deverão ser discutidos individualmente, uma vez que pode haver a necessidade da realização de transfusão sangüínea homóloga, para preenchimento do circuito extracorpóreo no equipamento, no início do procedimento (fase do “prime”).

Indicação clínica:

Deve estar embasada na literatura médica, com publicações científicas em revistas indexadas, concordantes com a filosofia do nosso Serviço e, invariavelmente, em consenso entre o médico hemoterapeuta e o médico assistente.

Condições clínicas:
Os pacientes não deverão apresentar síndrome infeccioso e/ou febril na ocasião dos procedimentos de hemaféreses terapêuticas. Outras situações como as cardiopatias, a desnutrição, as síndromes alérgicas, etc, deverão ser avaliadas individualmente, considerando-se o risco-benefício.

Condições venosas:
Os acessos venosos ante-cubitais devem ser satisfatórios bilateralmente, a ponto de suportar punções repetidas com agulha calibre 16G. Nos casos onde não houver esta disponibilidade, deverá ser instalado catéter de duplo lúmen de material rígido (não colabante), como por exemplo, o catéter de Shiley). A responsabilidade pela solicitação e instalação do catéter, é da equipe médica assistente do paciente;

Consentimento informado:
Deverá ser obtido termo de consentimento informado para cada procedimento realizado, assinado pelo paciente ou responsável (anexo 1).

III. Cuidados gerais com o paciente:

Os pacientes poderão ser submetidos aos procedimentos de hemaféreses terapêuticas em regime hospitalar ou ambulatorial, dependendo das condições clínicas, da doença de base e do nível de complexidade do procedimento em si.
Durante a realização dos procedimentos, os seguintes cuidados devem ser tomados:
O paciente deverá ser mantido em monitoramento do ritmo cardíaco (cardioscópio);
Controle médico no local;
O paciente não deverá estar em jejum, e também poderá se alimentar durante o procedimento, se assim o desejar;
Os medicamentos parenterais, não deverão ser administrados durante e nas 4 horas que antecedem o procedimento, e sim, preferencialmente, logo após o término deste;
Coleta de exames, soroterapia e outras punções, não deverão ser realizadas nas veias ante-cubitais destes pacientes no período que estiver sendo submetido ao ciclo de procedimentos, pois deverão ser preservadas para estes.

IV. Fluxo Operacional:

Solicitação dos procedimentos:
A aférese terapêutica só deverá ser efetuada mediante solicitação escrita do médico do paciente, e com a concordância do hemoterapeuta (Portaria RDC 153 – ANVISA de Junho/2004). Assim, o médico assistente deverá preencher e assinar a Solicitação de Procedimentos de Hemaféreses Terapêuticas , de maneira completa e com o fornecimento dos dados que permitam a análise da indicação pelo hemoterapeuta. Na medida da necessidade, o hemoterapeuta entrará em contato direto com o médico assistente e com o paciente.
O médico hemoterapeuta responsável pelo procedimento deve determinar o volume de sangue a ser processado, a freqüência do procedimento e a necessidade de cuidados especiais.

Realização dos procedimentos:

Os procedimentos serão agendados conforme a disponibilidade do serviço, sempre priorizando a premência da necessidade do paciente;
Os procedimentos serão realizados a nível ambulatorial ou hospitalar, conforme as condições clínicas do paciente, também se considerando sugestão do médico assistente;
O médico assistente preencherá uma requisição de procedimentos transfusionais para cada procedimento e o hemoterapeuta responsável pelo acompanhamento do procedimento, irá registrá-la no sistema informatizado da Hemoterapia para fins de faturamento.
O médico hemoterapeuta é o responsável pelas anotações dos dados do procedimento no prontuário do paciente, bem como do preenchimento dos campos relacionados na ficha de controle de procedimentos de aférese terapêutica ) e na Solicitação de Procedimentos de Aférese Terapêutica, as quais deverão ser arquivadas no Serviço de Hemoterapia. Os dados de identificação do paciente, diagnóstico, tipo de procedimento terapêutico, método empregado, volume sangüíneo extra-corpóreo, qualidade e quantidade do componente removido, qualidade e quantidade dos llíquidos utilizados, volume processado, tempo de procedimento e, sobretudo, as intercorrências ocorridas e o tratamento instituído, deverão ser detalhadamente anotados na ficha de controle de procedimentos de aférese terapêutica.

V. Procedimentos:

Equipamentos:
Serão empregados separadores celulares de fluxo descontínuo,.

Exames laboratoriais:
Antes de se iniciar a seqüência dos procedimentos, deve ser coletado hemograma com contagem de plaquetas, cálcio sérico e proteínas totais e frações, e, quando se justificar clinicamente, RX tórax, ECG ou Ecocardiograma. Os exames pré e pós cada procedimento, deverão ser coletados baseando-se na doença de base. Na medida do possível, deverão ser realizados os exames que demonstrem, laboratorialmente, a efetividade do procedimento, quantificando-se a substância ou as células que se deseja retirar, determinando a porcentagem de decréscimo (clearance), entre as amostras coletadas imediatamente antes, e cerca de 40 minutos após os procedimentos.

Procedimentos-padrão:

Plasmaférese Terapêutica:
Volume a ser retirado e volume a ser processado:
Será processado, em cada sessão, a quantidade de volume sangüíneo necessária para a troca correspondente a um volume plasmático.

Soluções de substituição:
O fluido de reposição será composto por soluções fisiológica 0.9% e de albumina humana diluída a 4%, distribuídas durante o procedimento, conforme o quadro clínico do paciente, sempre isovolumétrico. A solução fisiológica deverá ser administrada na primeira parte do procedimento, completando-se com solução de albumina a 4% na segunda parte. Nos equipamentos de fluxo descontínuo, a reposição padrão deverá ser feita com solução fisiológica 0,9% na primeira metade do procedimento, e com solução de albumina a 4% na metade restante. Nos casos de PTT, a reposição deverá ser feita com plasma fresco congelado seguro, no mesmo volume retirado, desde o início.

Número e periodicidade:
Depende da doença em questão, e da resposta dos pacientes. Geralmente, o intervalo entre os procedimentos deverá ser de 48 a 72 horas.

Resposta clínica: A resposta ao procedimento deverá ser avaliada clinica e laboratorialmente, quando será caracterizada a efetividade, refratariedade ou dependência do paciente ao procedimento. Nos casos de dependência, deverá ser discutida, conjuntamente com o médico assistente, a estratégia da periodicidade dos procedimentos, para cada caso.

Imunomodulação: Nos casos que envolvem doenças auto-imunes sujeitas a regulação por mecanismos de “feed-back”, os pacientes deverão ser imunossuprimidos durante o período dos procedimentos, com dose efetiva de corticosteróide, correspondente a 1 mg/kg/dia de prednisona até, no mínimo, uma semana após o último procedimento, para se prevenir o efeito rebote, exceção feita à Doença de Guillain-Barré, onde não há necessidade de imunossupressão.

Eritrocitaférese Terapêutica:

Volume a ser trocado:
Deverá ser trocado de 0,8 a 1,2 vezes a volemia eritrocitária aproximada, com balanço positivo, neutro ou negativo, dependendo da necessidade clínica em se aumentar ou diminuir os níveis de hematócrito e hemoglobina após o procedimento.

Reposição:

A reposição deverá ser iniciada com hidratação, correspondente a 10% da volemia do paciente, com solução fisiológica 0,9% aquecida, concomitante ao início da retirada, seguida dos concentrados de hemácias deleucocitados e fenotipados para os sistemas Rh, Kell, Fya e Jka, aquecidos de 30 a 35 graus centígrados, com no máximo 10 dias de estocagem.

Número e periodicidade:
A sessão será única, com repetição, quando indicado clinicamente, a partir de 40 dias após o procedimento.

Resposta clínica e laboratorial:
Objetiva-se a redução da quantidade de hemácias contendo hemoglobina S para menos de 30%.

Plaquetaférese Terapêutica:

Volume a ser processado:
Será processado o volume correspondenete a 2 a 3 volemias sangüíneas em cada sessão, não ultrapassando 4 horas de procedimento.

Reposição:
Quando a retirada de volume for inferior a 15% da volemia do paciente, não há necessidade de reposição. Acima de 15%, a reposição deverá ser realizada somente com solução fisiológica 0,9%, com o mesmo volume. Reposição com soluções de albumina a 4%, só serão consideradas em situações especiais.

Número, periodicidade e resposta clínico-laboratorial:
Os procedimentos devem ser indicados quando houver indícios ou manifestação clínica de embolia, trombose ou sangramentos, quantas sessões diárias forem necessárias para redução da contagem de plaquetas para menos de 1,0 x 106/mm3.

Leucaférese Terapêutica:

Volume a ser processado:
Será processado volume correspondente a 2 a 3 volemias sangüíneas em cada sessão, não ultrapassando 4 horas de procedimento.

Reposição:
Quando a retirada de volume for inferior a 15% da volemia do paciente, não há necessidade de reposição. Acima de 15%, a reposição deverá ser realizada somente com solução fisiológica 0,9%, com o mesmo volume. Reposição com soluções de albumina a 4%, só serão consideradas em situações especiais.

Número, periodicidade e resposta clínico-laboratorial:
Os procedimentos devem ser indicados em pacientes portadores de LMA, LLA ou LMC, com indícios ou manifestações clínicas relacionadas à hemostase, quantas sessões diárias forem necessárias para redução da contagem de leucócitos para menos de 100000/mm3.

VI. Critérios e Consensos Internacionais para Indicação dos procedimentos de Aféreses Terapêuticas - Padronização sugerida para as diversas especialidades médicas.

A evolução do conhecimento acerca da efetividade dos procedimentos de aféreses terapêuticas, vem se desenvolvendo desde o final da década de 70 até os dias atuais, através de inúmeros estudos, inicialmente não controlados, para ensaios controlados, visando o entendimento da sua real utilidade clínica.

Na tentativa de classificar categoricamente as indicações para estes procedimentos, a Associação Médica Americana convencionou categorias para as indicações clínicas. Com o acúmulo de novos conhecimentos, uma reavaliação destas categorias foi proposta pela American Society for Apheresis (ASFA) em 1993, a qual é mostrada na tabela 1:

Tabela 1: Categorias para indicações clínicas das hemaféreses terapêuticas:

Categoria Descrição
I
Indicação aceitável como terapia de primeira linha, com eficácia embasada em estudos controlados ou ensaios clínicos bem desenvolvidos.
II
Indicação aceitável como tratamento de suporte.
III
Não claramente indicada, com insuficiente evidência da eficácia, dados conflitantes na literatura ou inabilidade de documentar uma relação risco-benefício favorável.
IV
Ausência de eficácia já demonstrada em estudos publicados, devendo ser realizada somente mediante protocolos de pesquisa.

O comitê de hemaféreses da American Association of Blood Banks (AABB), em 1995, utilizou estas categorias propostas pela ASFA, classificando as doenças com indicações para estes procedimentos.

A tabela 2, mostra as respectivas doenças com suas categorias de indicações e os procedimentos propostos.

Tabela 2: Categoria de Indicações e Posologia Sugerida (categorias I e II) para Hemaféreses Terapêuticas:

Doença
Proc
Cat
Posologia Sugerida*
Doenças Renais e Metabólicas
Doença Ac anti-MBG (Goodpasture)
PFT
I
Sessões diárias, 7 a 14 dias, conforme ¯ Ac
Glomerulonefrite rapida/ progressiva
PFT
II
Sessões diárias, por 5 a 7 dias
Síndrome Hemolítico Urêmica
PFT
III
Discussão individual
Transplante Renal: Rejeição PFT IV ***
Transplante Renal: presensibilização PFT III Discussão individual
Glomeruloesclerose Focal recorr/ PFT III Discussão individual
Rejeição de transplante cardíaco PFT III Discussão individual
  Foto III Discussão individual
Insuficiência Hepática Aguda PFT III Discussão individual
Hipercolesterolemia Familiar Ads Sel I Técnica não disponível**
  PFT II Homozigoto: Sessão semanal por anos (¯LDL colesterol)
Heterozigoto grave: Sessão bi-mensal por anos (¯LDL colesterol)
Intoxicação/Overdose PFT III Discussão individual
Dça Estoque Ac Fitânico ( Refsum) PFT I Sessão semanal, 3 a 6 sem; manutenção cada 2 a 4 semanas por longo tempo
Doenças Reumáticas e Auto-imunes
Crioglobulinemia PFT II Indução: Sessões diárias/alt até ¯ sintomas. Manutenção: Sessões até cd 4 sem, conforme resposta
Púrpura Trombocitopênica Idiopática Imunoads II Técnica não disponível**
Fenômeno de Raynaud PFT III Discussão individual
Vasculites PFT III Discussão individual
Anemia Hemolítica Auto-imune PFT III Discussão individual
Artrite Reumatóide Imunoads II Técnica não disponível**
  Linfo/PFT II Sessões diárias até melhora ou refratariedade
  PFT IV ***
Esclerodermia/Escl Sist Progressiva PFT III Discussão individual
Lupus Eritematoso Sistêmico PFT III Discussão individual
Doenças Hematológicas
TMO ABO incompatível RMGV I Sessão única, “in vitro”
  PFT (rec) II Sessões diárias para isoaglutinina <1:64
PV/poliglobulia Fleb I Retiradas manuais semanais, pelo Ht/Hb
  ECT II Sessões semanais, conforme necessidade
Leucocitose/Plaquetose Leuc/PLT I Sessões diárias, até leuc <100000/mm3 ou plaq <1000000/mm3
PTT PFT I Sessões diárias até início da remissão (plaq > 50000/mm3). Dias alternados até remissão (plaq>100000/mm3, LDH normal, hemólise ausente)
Púrpura pós-transfusão PFT I Sessões diárias ou dias alternados até plaquetas >20000/mm3
Doenças Falciformes ECT I Sessões mensais ou bimestrais, para manter HbS<30% (indicações específicas)
Mieloma/hiperviscosidade/paraprot/ PFT II 1 ou 2 sessões em dias consecutivos
Mieloma/IRA PFT II Sessões em dias alternados até melhora clínica ou inefetividade
Inibidores de fatores de coagulação PFT II Sessões diárias até normaliz/ testes de coag
Anemia aplástica/Aplasia eritróide PFT III Discussão individual
Linfoma cutâneo de céls T Foto I Técnica não disponível**
  Leuc III Discussão individual
Doença Hemolítica do RN PFT III Discussão individual
Refratarie//aloimuniz// plaquetária PFT III Discussão individual
  Imunoads III Técnica não disponível**
Malária/Babesiose ECT III Discussão individual
Doenças Neurológicas
CIDP PFT I 3 sessões/sem/2 semanas, seguida de 2 sessões/sem/4 semanas
Polirradiculoneurite de Guillain Barre PFT I 5 a 6 sessões em dias alternados, iniciando antes do 14o dia do início dos sintomas
Síndrome de Eaton Lambert PFT II Sessões diárias por 3 dias, seguida de semanais a longo prazo
Esclerose Múltipla: Recorrente PFT III Discussão individual
Esclerose Múltipla: Progressiva PFT III Discussão individual
  Linfoc III Discussão individual
Miastenia Gravis PFT I Indução: Sessões diárias p/ 3 dias, seguidas por dias alternados, até melhora clínica; Manutenção: Sessão cada 2 a 4 semanas
Síndr neurológicas paraneoplásicas PFT III Discussão individual
  Imunoads III Técnica não disponível**
Neurop perif c/ gamopatia monocl. PFT II 2 sessões semanais por 3 semanas
  Imunoads III Técnica não disponível**
Crioglobulinemia c/ polineuropatia PFT II Sessões diárias/alt até melhorar sintomas
Mieloma múltiplo com polineuropatia PFT III Discussão individual
POEMS síndrome PFT III Discussão individual
Amiloidose sistêmica PFT IV ***
Polimiosite ou dermatomiosite PFT III Discussão individual
  Leuc IV ***
Miosite de corpos de inclusão PFT III Discussão individual
  Leuc IV ***
Encefalite de Rasmussen PFT III Discussão individual
Síndrome Stiff-Man PFT III Discussão individual
Legenda
* Posologia Sugerida: Regra básica, devendo ser discutido caso a caso.
**Tecnologia ainda não disponível no Hemocamp. *** Sem indicação clínica.

PFT: Plasmaférese terapêutica; Foto: Fotoférese; Leuc: Leucaférese terapêutica; Imunoads: Imunoadsorção; Linfoc: Linfocitaférese terapêutica; ECT: Eritrocitaférese terapêutica; PLT: Plaquetaférese terapêutica; Fleb: Flebotomia; RMGV: Remoção medular de glóbulos vermelhos; Ads Sel: Adsorção seletiva.

VII. Condutas em reações durante os procedimentos:

Algumas reações possíveis, na decorrência dos procedimentos, e os seus respectivos controles são:

Alterações no balanço volumétrico: Hipotensão, hipertensão, taquicardia, bradicardia, síncope: Basear-se no balanço hídrico no “software” do equipamento, e corrigir se necessário, adequando o fluxo de retirada e aumentando ou diminuindo o fluxo de reposição.

Hipoglicemia: Tonturas, sudorese fria, ansiedade: Administrar solução de glicose 25%, inicialmente 20 ml, podendo-se chegar até 50 ml, pela via de reinfusão, lentamente, com o procedimento interrompido.

Reações ao citrato: Parestesias, tremores, arritmias: Administrar solução de gluconato de cálcio a 10%, 10 ml diluído em 100 ml de soro fisiológico 0,9%, pela via de reinfusão, em 20 minutos, até cessar os sintomas. Se os sintomas não cessarem após 100 ml da solução, diminuir o fluxo de retirada e reinfusão proporcionalmente para 50% do valor original. Se ainda não for suficiente para se abolir os sintomas, interromper o procedimento por, no mínimo, 5 minutos.

Náuseas e vômitos: Administrar metoclopramida ou dimenidrato, 1 ampola EV pela via de reinfusão, lentamente. Geralmente, não há necessidade de alterar fluxos ou interromper o procedimento.

Outras situações, deverão ser avaliadas caso a caso.

VIII. Considerações Finais:

É importante enfatizar, que os procedimentos de hemaféreses terapêuticas devem ser indicados com base em critérios científicos e respaldados na literatura, sendo sempre encarados como inseridos no plano de tratamento global da doença de base. Na grande maioria das vezes, os efeitos benéficos destes procedimentos são temporários, para que se tenha tempo hábil para a efetividade do tratamento definitivo. Além disso, é importante lembrar que os procedimentos só serão efetivos, quando as alterações fisiopatológicas responsáveis pelo quadro clínico nos pacientes, ainda forem reversíveis.

Cada paciente poderá responder diferentemente aos procedimentos, o que justifica, como na maioria das condutas clínicas, o senso crítico de avaliar individualmente cada paciente tanto no aspecto da indicação, como na programação a ser adotada.




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